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Olga Teixeira
Olga Teixeira
03 Jan, 2020 - 11:52

Como funciona a ADSE: contribuições, beneficiários e regimes

Olga Teixeira

A ADSE é muito discutida, mas será que sabe mesmo o que é e como funciona? O seu modelo de financiamento é viável? Saiba mais.

como funciona a adse

Criada em 1963, ou seja, ainda antes do 25 de abril, a ADSE (Assistência na Doença aos Servidores Civis do Estado), manteve, até aos dias de hoje a mesma missão: garantir, aos funcionários do Estado, um esquema de proteção na doença.

A ADSE é hoje um Instituto Público de Gestão Participada e até o seu nome mudou. Embora se chame formalmente Instituto de Proteção e Assistência na Doença, I. P. (ADSE, I. P.), para a generalidade dos portugueses continua a ser simplesmente a ADSE.

Desde 2017 que é tutelada conjuntamente pelos ministérios da Saúde e das Finanças e esta não foi a única mudança que sofreu nos últimos dez anos, marcados pela crise e por reajustamentos na situação dos funcionários públicos.

Para além de novos métodos para estabelecer preços máximos, viu aumentar a taxa de desconto de 2,5% para 3,5% (sobre o salário ou pensão dos beneficiários) e deixou de ser paga pelas entidades empregadoras.

A sua sustentabilidade e eventual alargamento têm sido debatidos e, no entanto, muitos portugueses continuam sem perceber exatamente o que é a ADSE ou como funciona.

ADSE: o que é?

atendimento médico

O princípio na base da ADSE é o mesmo dos seguros de saúde: os aderentes têm acesso aos cuidados de saúde de uma rede de prestadores convencionados, ou seja, com quem a instituição tem um acordo.

Os beneficiários pagam menos do que se recorressem a consultórios, clínicas e hospitais privados. A rede ADSE tem mais de 1600 prestadores em 3800 locais em todo o país.

De serviços de enfermagem a quimioterapia, passando por consultas, cirurgias ou próteses, os beneficiários têm, assim, acesso a uma ampla gama de cuidados de saúde fora do SNS.

Quem são os beneficiários da ADSE?

A ADSE tem dois tipos de beneficiários: os titulares, ou seja, aqueles que por inerência do cargo que ocupam podem ter acesso a este sistema, e os beneficiários familiares, ou seja, parentes destas pessoas.

A inscrição dos beneficiários titulares ou familiares deve ser feita pela entidade empregadora.

Beneficiários titulares

Aqui estão incluídos os trabalhadores com relação jurídica de emprego público da administração central, regional e local que não sejam titulares de benefícios de outro sistema de saúde integrado na Administração Pública

Também abrange professores do ensino particular e cooperativo, desde exista um acordo entre a entidade empregadora e a ADSE.

Os aposentados que não sejam abrangidos por qualquer outro sistema de saúde integrado na Administração Pública também se incluem nesta categoria, mas com algumas condições.

Beneficiários familiares

Aqui estão incluídos os familiares dos titulares, como o cônjuge de um beneficiário titular no ativo ou aposentado ou a pessoa com quem o titular viva em união de facto há mais de dois anos.  

Os viúvos podem manter-se como beneficiários desde que não voltem a casar.  

Consideram-se também familiares os descendentes (filhos e enteados do beneficiário titular) e equiparados a descendentes. Ou seja, netos, tutelados, adotados e menores confiados por via judicial ou administrativa ao beneficiário titular, ao seu cônjuge ou à pessoa que com ele viva em união de facto.

Terão de ser menores de idade, podendo este benefício estender-se até aos 26 anos se frequentarem cursos de nível médio ou superior.

Os ascendentes e equiparados do beneficiário titular, se estiverem a seu cargo e tiverem baixos rendimentos, também podem ser integrados na ADSE.

Como é financiada?

A ADSE é financiada através das contribuições dos seus beneficiários, que descontam 3,5% sobre a sua remuneração base, pensão ou reforma, subsídio de férias e subsídio de Natal.

Estes descontos são retidos pela entidade empregadora ou processadora da reforma.

Existem isenções, nomeadamente quando, depois de retirados os 3,5%, o valor da pensão for inferior ao salário mínimo.

Estas isenções são, para o Tribunal de Contas, um dos principais problemas para a sustentabilidade da ADSE. É que o número de pensionistas isentos tem crescido devido à atualização do salário mínimo, o que faz com que a ADSE esteja a dar benefícios sem receber contrapartidas.

Como funciona?

Os beneficiários têm acesso a uma rede de prestadores de saúde que, ao aceitarem o acordo com a ADSE, se submetem a uma tabela de preços e a determinadas regras.

Ao recorrer a determinado prestador, o beneficiário apenas será responsável pelo copagamento do serviço prestado; ou seja, paga um valor, inferior ao que é cobrado a quem não for beneficiário. O prestador vai receber na mesma o valor que costuma cobrar, já que a ADSE paga o resto.

Este pagamento não é reembolsável. Na plataforma ADSE Direta qualquer beneficiário pode ver o seu histórico e ver se os cuidados que recebeu foram os mesmos que o prestador faturou à ADSE.  

O que é o regime livre?

Os beneficiários da ADSE podem também aceder a cuidados de saúde fora do âmbito da Rede ADSE e escolhendo outros prestadores que não estejam convencionados.

Neste caso, têm de pagar todos os encargos, pedindo depois à ADSE o reembolso, que é atribuído de acordo com uma tabela.

São apenas reembolsados cuidados de saúde no âmbito da promoção da saúde, da prevenção da doença, tratamento e reabilitação. Estão, assim, excluídos atos praticados com fins meramente estéticos.

Por que se fala em sustentabilidade da ADSE?

No fundo, a questão da sustentabilidade da ADSE levanta-se pelas mesmas razões que estão, por exemplo, na origem das preocupações com a sustentabilidade da Segurança Social: a demografia e o envelhecimento da população.

Ou seja, há cada vez menos pessoas em idade ativa que possam fazer descontos para financiar este sistema. Os pensionistas também descontam mas, como já foi referido, muitos deles estão isentos por terem baixos rendimentos.

Daí que se fale na possibilidade de alargar a ADSE a novos beneficiários, aumentando assim o valor das quotizações.

No entanto, as opiniões divergem. O Tribunal de Contas (TC), por exemplo, entende que esta medida terá pouco impacto na sustentabilidade.

O relatório da auditoria realizada à ADSE é claro: “Estima-se que o alargamento da base de quotizados a um universo de 100 mil novos titulares, com os respetivos agregados familiares, apesar de contribuir positivamente para os resultados da ADSE, não alteraria de forma relevante as perspetivas de sustentabilidade“.   

A solução, ainda que temporária seria, para o TC, “um alargamento adicional a cerca de 300 mil novos titulares com uma idade média de 30 anos, para garantir que o saldo acumulado da ADSE seria suficiente até 2028“.

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