ebook
Ebook Finanças (s)em Crise
Um guia para tempos complicados
Olga Teixeira
Olga Teixeira
22 Jun, 2021 - 09:56

O que vai mudar na ADSE: atos médicos e nova tabela de preços

Olga Teixeira

Nova tabela de preços ia entrar em vigor no dia 1 de julho, mas houve nova prorrogação. Saiba como funciona este regime e veja o que muda com as novas regras.

como funciona a adse

A ADSE está em mudança. A Tabela do Regime Convencionado, criada em 1983, foi atualizada para refletir as muitas transformações que se foram verificando a nível dos cuidados de saúde. Assim, e para além de alterações nos preços, surgem novos atos médicos e retiraram-se outros, já desatualizados.

As 18 tabelas de regras e preços do regime convencionado foram revistas. A entrada em vigor estava prevista para o fim do primeiro trimestre de 2021. Foi adiada até 1 de julho para que os prestadores pudessem fazer as alterações necessárias nos sistemas informáticos.

No entanto, este prazo foi novamente alargado. Assim, será a ​partir de setembro que os beneficiários da ADSE vão poder contar com algumas novidades.

A entidade diz que estas alterações vão “aumentar e facilitar o acesso a atos e cuidados de saúde” do Regime Convencionado e “proteger melhor os interesses dos beneficiários”.

O que muda na ADSE?

A ADSE alargou os atos médicos integrados no Regime Convencionado. A nova tabela passa a abranger “a generalidade dos atos médicos que eram apenas comparticipados em Regime Livre, bem como os atos convencionados exclusivamente com alguns prestadores”, explica uma notícia publicada no seu site.

Outra novidade é a eliminação de atos médicos desatualizados. A antiguidade das tabelas fazia com que incluíssem práticas clínicas que já não se usam.

“Também foram eliminados todos os atos que tratavam de forma discriminada os beneficiários da ADSE, com base em doenças específicas”, garante a instituição.

A ADSE procedeu igualmente a uma atualização dos preços pagos aos prestadores. O objetivo é fazer com que os beneficiários tenham as respostas necessárias no Regime Convencionado. Desta forma, evitam recorrer ao Regime Livre, que é mais caro.

A nova tabela traz também a fixação de preços máximos em atos médicos que não estavam tabelados. Esta alteração, segundo a ADSE, incide principalmente em três áreas onde a imprevisibilidade da faturação é maior: medicamentos (oncológicos e outros), próteses intraoperatórias e procedimentos cirúrgicos.

A entidade assegura que as novas regras vão garantir “compromissos estáveis com os prestadores” e “estabilidade do corpo clínico”.

Outra novidade a destacar, e que vai ao encontro da maior importância dada à saúde mental, é a introdução de consultas de Psicologia Clínica. O limite são 12 consultas por ano.

As novidades na tabela da ADSE

Uma das principais novidades na tabela da ADSE é o novo preço das consultas de Medicina Geral e Familiar e de especialidade. Passam a custar cinco euros, em vez de 3,99 euros.

O copagamento das diárias de internamento vai ter uma redução de 30 euros.

Outra atualização diz respeito à Medicina Dentária, nomeadamente ao nível dos atos médicos incluídos na tabela. Além disso, a percentagem de copagamento dos beneficiários diminui de 33% para 25%.

A faturação sofre igualmente alterações. Segundo a ADSE, passa a haver um preço fechado global para incluir os atos médicos invasivos, os dispositivos médicos e os medicamentos. O objetivo é “evitar a faturação adicional e imprevista” tanto no Regime Convencionado como no Livre.

O que é a ADSE?

Criada em 1963, ou seja, ainda antes do 25 de abril, a ADSE (Assistência na Doença aos Servidores Civis do Estado), manteve, até aos dias de hoje, a mesma missão: garantir aos funcionários do Estado um esquema de proteção na doença.

A ADSE é hoje um Instituto Público de Gestão Participada e até o seu nome mudou. Embora se chame formalmente Instituto de Proteção e Assistência na Doença, I. P. (ADSE, I. P.), para a generalidade dos portugueses continua a ser simplesmente a ADSE.

Desde 2017 que é tutelada conjuntamente pelos Ministérios da Saúde e das Finanças. Esta não foi a única mudança que sofreu nos últimos dez anos.

Para além de novos métodos para estabelecer preços máximos, viu aumentar a taxa de desconto de 2,5% para 3,5% (sobre o salário ou pensão dos beneficiários) e deixou de ser paga pelas entidades empregadoras.

A sua sustentabilidade e eventual alargamento têm sido debatidos. No entanto, muitos portugueses continuam sem perceber exatamente o que é a ADSE ou como funciona.

ADSE: como funciona?

atendimento médico

O princípio na base da ADSE é o mesmo dos seguros de saúde: os aderentes têm acesso aos cuidados de saúde de uma rede de prestadores convencionados, ou seja, com quem a instituição tem um acordo.

Os beneficiários pagam menos do que se recorressem a consultórios, clínicas e hospitais privados. A rede ADSE tem mais de 1600 prestadores em 3800 locais em todo o país.

De serviços de enfermagem a quimioterapia, passando por consultas, cirurgias ou próteses, os beneficiários têm, assim, acesso a diversos cuidados de saúde fora do SNS.

Quem são os beneficiários da ADSE?

A ADSE tem dois tipos de beneficiários: os titulares, ou seja, aqueles que por inerência do cargo que ocupam podem ter acesso a este sistema, e os beneficiários familiares, ou seja, parentes destas pessoas.

A inscrição dos beneficiários titulares ou familiares deve ser feita pela entidade empregadora.

Beneficiários titulares

A ADSE está aberta aos trabalhadores com relação jurídica de emprego público a título definitivo e a termo resolutivo.

Decreto-Lei n.º 4/2021, de 8 de janeiro introduziu algumas alterações no acesso à ADSE. Assim, os trabalhadores com contrato individual de trabalho com e sem termo, com funções em entidades de natureza jurídica pública, também podem inscrever-se, mediante requerimento, como beneficiários.

Para serem beneficiários, os funcionários públicos têm, no entanto, de cumprir duas condições. Não podem ter renunciado à qualidade de beneficiário da ADSE nem ser titulares de outro sistema de saúde que pertença à Administração Pública. 

Os aposentados que não sejam abrangidos por qualquer outro sistema de saúde da Administração Pública também se incluem nesta categoria, mas com algumas condições.

Podem igualmente inscrever-se professores do ensino particular e cooperativo, desde que haja um acordo entre a entidade empregadora e a ADSE.

Beneficiários familiares

Aqui estão incluídos os familiares dos titulares, como o cônjuge de um beneficiário titular no ativo ou aposentado ou a pessoa com quem o titular viva em união de facto há mais de dois anos.  

Os viúvos podem manter-se como beneficiários desde que não voltem a casar.  

Consideram-se também familiares os descendentes (filhos e enteados do beneficiário titular) e equiparados a descendentes. Ou seja, netos, tutelados, adotados e menores confiados por via judicial ou administrativa ao beneficiário titular, ao cônjuge ou à pessoa com quem viva em união de facto.

Terão de ser menores de idade, podendo este benefício estender-se até aos 26 anos se frequentarem cursos de nível médio ou superior.

Os ascendentes e equiparados do beneficiário titular, se estiverem a seu cargo e tiverem baixos rendimentos, também podem estar na ADSE.

Como é financiada?

A ADSE é financiada através das contribuições dos seus beneficiários, que descontam 3,5% sobre a sua remuneração base, pensão ou reforma, subsídio de férias e subsídio de Natal.

Estes descontos são retidos pela entidade empregadora ou processadora da reforma.

Existem isenções, nomeadamente quando, depois de retirados os 3,5%, o valor da pensão for inferior ao salário mínimo.

Estas isenções são, para o Tribunal de Contas, um dos principais problemas para a sustentabilidade da ADSE. É que o número de pensionistas isentos tem crescido devido à atualização do salário mínimo, o que faz com que a ADSE esteja a dar benefícios sem receber contrapartidas.

Como são feitos os pagamentos?

Os beneficiários têm acesso a uma rede de prestadores de saúde que, ao aceitarem o acordo com a ADSE, se submetem a uma tabela de preços e a determinadas regras.

Ao recorrer a determinado prestador, o beneficiário apenas será responsável pelo copagamento do serviço; ou seja, paga um valor, inferior ao que é cobrado a quem não for beneficiário. O prestador vai receber na mesma o valor que costuma cobrar, já que a ADSE paga o resto.

Este pagamento não é reembolsável. Na plataforma ADSE Direta qualquer beneficiário pode ver o seu histórico e ver se os cuidados que recebeu foram os mesmos que o prestador faturou à ADSE.  

O que é o regime livre?

Os beneficiários da ADSE podem também aceder a cuidados de saúde fora do âmbito da Rede ADSE e escolhendo outros prestadores que não estejam convencionados.

Neste caso, têm de pagar todos os encargos, pedindo depois à ADSE o reembolso, atribuído de acordo com uma tabela.

São apenas reembolsados cuidados de saúde no âmbito da promoção da saúde, da prevenção da doença, tratamento e reabilitação. Atos praticados com fins meramente estéticos ficam fora desta lista.

Por que se fala em sustentabilidade da ADSE?

No fundo, a questão da sustentabilidade da ADSE levanta-se pelas mesmas razões que estão, por exemplo, na origem das preocupações com a sustentabilidade da Segurança Social: a demografia e o envelhecimento da população.

Ou seja, há cada vez menos pessoas em idade ativa que possam fazer descontos para financiar este sistema. Os pensionistas também descontam, mas muitos ficam isentos por terem baixos rendimentos.

Daí a importância do alargamento da ADSE. Ao permitir o acesso a mais beneficiários, vai aumentar as quotizações. E o financiamento torna-se mais fácil.

O alargamento estará já a ter efeitos. De acordo com o Ministério da Administração Pública, até 15 de junho, e no âmbito da abertura da ADSE a pessoas com contratos individuais, inscreveram-se 91.970 beneficiários (60.806 titulares e 31.164 familiares).

Veja também